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建设项目环境影响评价资质申请表

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建设项目环境影响评价资质申请表





申请机构                      (签章)


法定代表人                       (签字)


填报时间                      





                         



环境保护部印制




填  表  说  明


本表用计算机打印填写。

[1]机构名称:需填写申请机构全称。

[2]法人类型:申请机构为企业法人的,按照企业法人营业执照中的相应内容填写;申请机构为核工业、航空、航天行业事业单位法人的,填写事业单位法人证书中的经费来源或者分类。

[3]住所:按照企业法人营业执照或者事业单位法人证书中的相应内容填写。

[4]出资人或者举办单位:申请机构为企业法人的,按照企业章程中的出资人依次填写。其中,出资人中含企业法人的,还需填写企业章程中的出资人;出资人中含事业单位的,还需填写事业单位法人证书中的举办单位;出资人中含社会组织的,还需填写社团法人登记证书中的主管部门或者挂靠单位。申请机构为核工业、航空、航天行业事业单位法人的,填写事业单位法人证书中的举办单位。

[5]所属地区:填写申请机构住所所属的省(区、市)及地级市(区、州、盟、地区)。

[6]现有资质情况、资质变化情况:填写自机构成立以来的相关情况。首次申请资质的机构不需填写。

[7]申请事项:按申请事项的不同,在相应框内勾选和填写相关内容。

[8]职(执)业资格证书编号:填写环境影响评价工程师职业资格证书编号。同时为注册核安全工程师的环境影响评价工程师,需一并填写注册核安全工程师执业资格证书编号。

[9]登记(注册证)编号:填写环境影响评价工程师登记编号。同时为注册核安全工程师的环境影响评价工程师,需一并填写注册核安全工程师注册证编号。首次申请资质机构和改制、分立或者合并后机构的环境影响评价工程师,填写“首次申报”“重新申报”或者 “变更申报”,其中“重新申报”和“变更申报”的,同时填写原登记编号,并注明相关情况。

[10]专业类别:填写环境影响评价工程师登记编号中对应的专业类别。首次申请资质机构和改制、分立或者合并后机构中的环境影响评价工程师,“首次申报”的,填写拟申报的专业类别;“重新申报”和“变更申报”的,填写原专业类别,并注明相关情况。

[11]机构业绩:填写申请机构近4年主持编制的经主管部门审批或者核准的环境影响报告书(表)情况。仅申请资质等级晋级的机构和申请资质延续的机构以及因改制、分立或者合并等原因申请资质证书中机构名称变更的甲级环评机构填写。

[12]环境影响评价工程师业绩:填写环境影响评价工程师近4年作为编制主持人编制的经主管部门审批或者核准的环境影响报告书(表)情况。因工商行政管理机关或者事业单位登记管理部门登记的机构名称、住所、法定代表人变更,申请资质证书中的相应内容变更的机构,不需填写。

[13]科研技术成果:仅申请资质等级晋级的机构和申请资质延续以及因改制、分立或者合并等原因申请资质证书中机构名称变更的甲级环评机构填写。




一、基本情况

机构名称[1]


成立时间


法定代表人


法人类型[2]

企业法人:


事业单位法人:


住  所[3]


出资人或者

举办单位[4]

顺序列出申请机构出资人或者举办单位:




申请机构出资人中含法人的,顺序列出所含法人的出资人、举办单位或者主管(挂靠)单位:


所属地区[5]

省(区、市)       市(区、地区、州、盟)

工作场所地址


环境影响评价工程师情况

     名,其中注册核安全工程师      名。

现有资质情况 [6]

编   号

国环评证    字第       号

颁发时间


有效期截止日期


评价范围


通讯地址


邮政编码


联 系 人


电子邮箱


联系电话


传    真




二、申请内容

申请事项[7]

首次申请 □

延续         □

评价范围调整  □

资质等级晋级  □

变更

机构名称变更 □     住所变更      □    法定代表人变更  □

首次申请

评价范围

环境影响报告书类别

轻工纺织化纤        乙□

环境影响报告书类别

社会服务           乙□

化工石化医药        乙□

海洋工程           乙□

冶金机电            乙□

输变电及广电通讯   乙□

建材火电            乙□

核工业             乙□

农林水利            乙□

环境影响报告表类别

一般项目             □

采掘                乙□

核与辐射项目         □

交通运输            乙□

延续

资质等级                       甲□                 乙□

评价范围

环境影响报告书类别

轻工纺织化纤        甲□   乙□

环境影响报告书类别

社会服务         甲□   乙□  

化工石化医药        甲□   乙□

海洋工程         甲□   乙□

冶金机电            甲□   乙□

输变电及广电通讯 甲□   乙□  

建材火电            甲□   乙□

核工业           甲□   乙□

农林水利            甲□   乙□

环境影响报告表类别

一般项目           □  

采掘                甲□   乙□

核与辐射项目       □

交通运输            甲□   乙□

评价范围调整

评价范围

环境影响报告书类别

轻工纺织化纤        甲□   乙□

环境影响报告书类别

社会服务         甲□   乙□  

化工石化医药        甲□   乙□

海洋工程         甲□   乙□

冶金机电            甲□   乙□

输变电及广电通讯 甲□   乙□  

建材火电            甲□   乙□

核工业           甲□   乙□

农林水利            甲□   乙□

环境影响报告表类别

一般项目           □

采掘                甲□   乙□

核与辐射项目       □

交通运输            甲□   乙□

资质等级晋级

评价范围

环境影响报告书类别

轻工纺织化纤        甲□   乙□

环境影响报告书类别

社会服务         甲□   乙□  

化工石化医药        甲□   乙□

海洋工程         甲□   乙□

冶金机电            甲□   乙□

输变电及广电通讯 甲□   乙□  

建材火电            甲□   乙□

核工业           甲□   乙□

农林水利            甲□   乙□

环境影响报告表类别

一般项目           □

采掘                甲□   乙□

核与辐射项目       □

交通运输            甲□   乙□

变更

变更前情况

变更后情况





三、管理概况

内设机构情况(含分支机构情况等)




环境影响评价工作质量保证体系相关制度清单

资质变化情况[6]




环境影响评价技术人员参加相关业务培训情况




四、环境影响评价工程师情况

序 号

姓 名

身份证件号

职(执)业资格

证书编号[8]

职(执)业资格证书

颁发时间

登记(注册证)编号[9]及有效期

专业类别[10]









































































五、机构业绩[11]

序号

主持编制的

环境影响报告书(表)名称

建设项目地点

审批(核准)部门

审批(核准)时间

及文号

编制主持人





























































六、环境影响评价工程师业绩[12]

序号

姓名

职(执)业资格

证书编号[8]

登记(注册证)

编号[9]

专业类别[10]

主持编制的环境影响

报告书(表)名称

审批(核准)部门

审批(核准)时间及文号

















































































七、科研技术成果[13]

序号

成果名称

成果类型

(课题、标准)

完成时间

作用

(主持、参加或者独立完成)

本机构主要参加人员

























































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